Von Dagmar Henn
Man liest auch im Zusammenhang mit dem Mord an dem Trierer Studenten Marius wieder eine inzwischen vertraute Aussage: Der Täter, in diesem Fall ein 22-jähriger Afghane, war nicht nur polizeibekannt, er war auch erst vor kurzem in einer psychiatrischen Klinik behandelt worden. Jetzt befindet er sich in der forensischen Psychiatrie, und es ist schon anzunehmen, dass er für schuldunfähig erklärt wird, wie so viele andere vor ihm.
Es gibt allerdings eine Reihe harter Fakten, die erst zu diesem Ergebnis führten, das kein zwangsläufiges ist. Aber diese Fakten sind nur selten Teil der öffentlichen Debatte.
Der erste Punkt ist, dass Anfang der 1980er ein Paradigmenwechsel stattfand. Bis ins Jahr 2010 wurden immer weitere Betten in der stationären Unterbringung abgebaut, sodass die Zahl der Plätze in der Psychiatrie nur noch halb so hoch ist wie 1980. Das Ziel war damals, die ‒ extrem teure ‒ stationäre Behandlung so weit wie möglich durch ambulante zu ersetzen. Die Zahl der Psychotherapeuten ist seitdem deutlich gestiegen, allerdings sind auch dort längst Wartezeiten die Regel, die mehrere Monate bis ein Jahr betragen können. Keine günstige Lage, wenn von dem die Rede ist, was das Recht “Selbst- oder Fremdgefährdung” nennt.
Zudem wurde der Abrechnungsmodus verändert, wie in allen Kliniken. Was bedeutet, dass auch die Psychiatrien in den bis zu 80 Prozent der Fälle, die über die gesetzliche Krankenversicherung finanziert werden, nach Fallpauschalen abrechnen. In den “normalen” Krankenhäusern hat das nachweislich einen Anreiz, unter anderem für Hüftoperationen, gesetzt ‒ planbare Eingriffe mit möglichst kurzem stationärem Aufenthalt und daher verlässlichem Entgelt. Auch die Tatsache, dass immer wieder größere Zahlen von Patienten im Krankenwagen durch die Gegend irren, ehe sie irgendwo aufgenommen werden, ist ein Nebeneffekt der Fallpauschalen.
Im Falle der psychiatrischen Kliniken heißt das: Es gibt einen starken, materiellen Anreiz, einfache und kurzfristige Fälle vorzuziehen. Sprachliche Kommunikationsprobleme, wie bei den meisten Flüchtlingen und Migranten zu erwarten, verschieben die Rechnung von Aufwand und Ertrag in eine ungünstige Richtung. Die schwer essgestörte bessere Tochter ist bedeutend pflegeleichter als der nicht deutsch sprechende, verschiedenste Drogen konsumierende, womöglich gewalttätige Flüchtling und beansprucht weniger Arbeitszeit des oft überlasteten Personals. Das bedeutet, wenn der für seine Umwelt und sich selbst gefährliche, psychisch kranke Flüchtling oft entlassen wird, kann die finanzielle Struktur der Abrechnung mit der Krankenkasse der Grund sein.
Allerdings verschwinden die Sprachprobleme auch bei der ambulanten Versorgung nicht. Selbst für eine Verhaltenstherapie ist es erforderlich, dass Therapeut und Patient miteinander sprechen können, von komplexeren Formen wie einer Psychoanalyse ganz zu schweigen. Das Angebot an qualifizierten Therapeuten in den unterschiedlichen Muttersprachen ist aber ausgesprochen gering.
Insgesamt gibt es um die 40.000 Therapeuten verschiedenster Richtungen in Deutschland. Aber nur ein Bruchteil davon bedient auch noch andere Sprachen. Selbst für Türkisch gibt es bundesweit vielleicht 400 Therapeuten. Sicher, ein Großteil der türkischstämmigen Bevölkerung in Deutschland spricht inzwischen gut Deutsch. Dennoch dürfte für den verbliebenen Teil, der das zumindest nicht perfekt tut, ein Prozent der Therapeuten kaum reichen ‒ 3,8 Prozent der Bevölkerung in Deutschland sind türkischer Abstammung.
Nachdem niemand gesondert ukrainischsprachige Therapeuten aufführt ‒ und die Ukrainer in Wirklichkeit ohnehin Russisch sprechen können ‒, sind sie mit den Russen mit einem Bevölkerungsanteil von zusammen 3,4 Prozent mit ebenfalls bis zu 400 Therapeuten etwa gleich schlecht versorgt. Richtig übel wird es bei den Polen, die immerhin ein Prozent der deutschen Bevölkerung ausmachen ‒ da gibt es nur ein paar Dutzend. Für Arabisch bestenfalls 250, und für persische Dialekte (die ein Großteil der Afghanen spricht) in ganz Deutschland weniger als 100.
Die ambulante Versorgung, die im psychiatrischen System vorgesehen ist, findet also bestenfalls bruchstückhaft statt ‒ es mag möglich sein, Pillen auszuhändigen, aber therapeutische Ansätze dürften im Regelfall an einer Mischung aus zu geringem Angebot und womöglich zu großer Entfernung scheitern. Wie also soll sichergestellt werden, dass ein an schwerer Schizophrenie erkrankter Afghane tatsächlich seine Tabletten nimmt, wenn es nicht einmal möglich ist, sicherzustellen, dass es eine therapeutische Ansprechperson gibt, mit der er ausreichend kommunizieren kann, um Vertrauen aufzubauen?
Auf der einen Ebene ‒ der stationären Behandlung ‒ gibt es also den Anreiz, diese Patienten möglichst schnell loszuwerden, auf der ambulanten Ebene gibt es aber keine Strukturen, die das auffangen können. Oder, genauer gesagt, es gibt sie für Deutsche, aber dann wird es schwierig. Natürlich wurde der Umbau hin zu einer ambulanten Versorgung zu einem Zeitpunkt begonnen, als dieses Problem nicht akut schien. Aber seit 2015 hätte man sich durchaus den einen oder anderen Gedanken machen können und müssen und beispielsweise über bundesweit zentrale psychiatrische Unterbringungen nach Sprachgruppen nachdenken. Dass der Attentäter von Magdeburg jahrelang als Psychiater in einer Klinik praktizieren konnte, hat sicher auch mit dem extremen Mangel an Therapeuten mit derartigen Sprachkenntnissen zu tun.
Dazu kommt dann auch noch, dass sich die Verteilung von Fremdgefährdung bei psychiatrischen Patienten nicht von jener bei sonstigen Straftaten unterscheidet: Männer bis 35 sind am gefährlichsten ‒ danach geht das Risiko zurück ‒, und bei Frauen ist es grundsätzlich niedriger. Gerade die Migrationsgruppen, die die schlechtesten Voraussetzungen für eine ambulante psychische Versorgung haben, bestehen vor allem aus alleinstehenden jungen Männern unter 35. Afghanen, Eritreer, Syrer, Nordafrikaner ‒ junge Männer in genau jenem Alter, in dem das Risiko, das eine Fehleinschätzung für die Gesellschaft mit sich bringt, am höchsten ist.
Ein weiterer Faktor, der das Problem weiter verschärft, ist, dass allgemein die Zahl psychischer Erkrankungen immer weiter zunimmt. Zum Teil sind das noch Folgen von Corona beziehungsweise des Maßnahmenirrsinns, aber es ist auch die Folge einer zunehmend fragmentierten Gesellschaft, die eine realistische Selbstwahrnehmung immer weiter erschwert. Je schärfer aber die Konkurrenz um den Zugang zur Ressource Psychiatrie, desto stärker wirken all die oben erwähnten Anreize.
Im Falle von geduldeten, abgelehnten Asylbewerbern kommt noch ein weiterer Faktor hinzu: Bei ihnen erfolgt die Abrechnung mit dem Sozialamt nach dem SGB XII. Das ist auch administrativ ein größerer Aufwand, also ein weiterer Faktor, der zu einer gesamtgesellschaftlich ungünstigen Auswahl führt.
Dabei ist das System der Fallpauschalen inzwischen alt genug, dass sich womöglich jene, die danach filtern, nicht einmal mehr dessen bewusst sind und die Entscheidung, eventuell zu teure Patienten loszuwerden, rationalisieren. Etwa indem sie sich selbst einreden, eine längere stationäre Unterbringung nur aufgrund eigener Vorurteile in Betracht zu ziehen. Das Resultat ist jedenfalls, dass sich seit Jahren die Fälle aneinanderreihen, bei denen offenkundig zwar Kontakte sowohl mit Polizei als auch mit Psychiatrie stattgefunden hatten, aber niemand die Gefährlichkeit erkannt oder richtig eingeschätzt hat.
Den Preis dafür bezahlen dann die Menschen, die den Entlassenen zum falschen Zeitpunkt begegnen. Und in der Presse finden sich erneut die Angaben “polizeibekannt, war vor kurzem in der Psychiatrie”.
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